Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Паспортная часть
Возраст 35 лет
Профессия и место рабо ты Н.Р.
Время поступления в клинику 18.01.2016 16:21:59
Диагноз при поступлении Обострение хронического аднексита .
Диагноз заключительный Обострение хронического дву х стороннего аднексита. Рубец на матке.
Диагноз сопутствующий Хронический гастрит, ремиссия.
Жалобы на момент курации : небольшая слабость и слабые тянущие боли в нижних отделах живота при мочеиспускании.
Ж алобы на момент поступления : тянущие боли в нижних отделах живота, температура 38,8 С.
Течение данного заболевания: Заболевание началось постепенно, в течении месяца больную беспокоили тянущие боли внизу живота, которые усилились в течении последних трех дней, с увеличением температуры тела до 38. С. У врача - гинеколога не была около 6 месяцев. Со слов с января 2015 г. После мед. аборта (reabrasio scavi uteri) периодические тянущие боли внизу живота. На настоящее время состояние больной удовлетворительное.
Анамнез жизни
Родилась в г. Оренбурге, вторым ребенком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила медицинский колледж. Сейчас не работает. Жилищно-бытовые благоприятные. Питание регулярное, разнообразное. Аппендэктомия в детстве.Перенесла 7 абортов, 1 роды (кесарево).Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными, контакт с больными, перенесшими вирусный гепатит «В» и «С» отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, отрицает. Вредные привычки- нет. Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез: наличие аллергических заболеваний у больной, ее родственников и детей, реакции на переливание крови, введение сывороток, вакцин и прием медикаментов отрицает.
Аку шерско-гинекологический анамнез
* менструальная функция: Начало месячных 13 лет, безболезненные, цикл установился в течении 2х месяцев, длительность менструального цикла 30 дней, продолжительность менструации 5 дней, количество теряемой крови умеренное, безболезненные. В последнее время умеренно болезненные в первые 2 дня цикла. Дата последней менструации 25.12.15 г, без особенностей.
* детородная функция: Общее количество беременностей 8, из них 7 -аборты, 1 роды - 2006 г., кесарево сечение, выписана на 4 сутки, детей 1, масса при родах 3200 г. Последний аборт в январе 2015 г., до12 недель искусственный, в 2013,14,15г.- reabrasio cavi uteri/ Ранее осложнений небыло выявлено. После последнего отмечала периодические тянущие боли внизу живота, тест на ХГЧ- отрицат. секреторная функция: секреции из молочных желез нет.
* половая функция: Возраст начала половой жизни 18 лет, регулярная, половой партнер постоянный, не предохраняется, при половых сношениях болей и кровянистых выделений нет.
* гинекологические заболевания в анамнезе: Хронический аднексит с 10 лет, периодически проходила стационарное лечение в гинекологическом отделении. Перенесенные заболевания ни с чем не связывает.
Объективное обследование . Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение: активное. Выражение лица: спокойное. Телосложение: нормостеническое. Рост 150 см, масса тепа 62 кг. Кожные покровы: Окраска кожных покровов и слизистых: обычная. Чистота кожных покровов - определяется. Влажность умеренная. Эластичность кожи - нормальная. Волосяной покров развит без отклонений. Тип оволосения: женский. Ногти: нормальной формы, не ломкие, без исчерченности. Подкожная клетчатка: умеренная. Отеки: нет. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Общее развитие мышечной системы хорошее, Тонус: нормальный.
Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: цилиндрическая, Дыхательные движения синхронны. Число дыханий в минуту 17. Одышки нет. Ритмичное. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание: неизмененное. Аускультация легких. Характер дыхания: везикулярное
Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди - 3 см. с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.
Нижние границы лёгких.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца: Верхушечный толчок 2.5 см 2 в V межреберье по среднеключичной линии, неусиленный, ограниченный. Тоны сердца ритмичные, не приглушены. Число сердечных сокращений в минуту 74. Пульс -ритмичный, 74 у/мин. АД:100/70
Границы относительной сердечной тупости:
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая - 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева.
Левая - 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева.
Верхняя - по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии
* система пищеварения: Полость рта: запах обычный. Язык: влажный, жистый. Осмотр живота: мягкий, симметричный, не вздут, болезненность в нижних отделах живота, учавствует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больной оформленный, один раз в сутки.
Исследование почек: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.
* эндокринная система: Исследование щитовидной железы: величина - нормальная. Консистенция нормальная, болезненность при ощупывании не выявлена. * нервно-психическая сфера: Головные боли, головокружение осутствуют Дермографизм розовый. Интеллект соответствует уровню развития Настроение ровное. *Костно-мышечная система движения в суставах выполняет в полном объёме, болезненность и отёчность отсутствуют.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно. ОЗ: Слизистая влагалища обычной окраски, шейка матки конической формы, эпителизирована.
PV: наружный зев закрыт, влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, форма наружного зева щелевидная, матка подвижная, безболезненная.
Правые придатки: тестообразная консистенции, болезненные при пальпации, левые придатки: тестообразная консистенции, болезненные при пальпации. Параметрия не инфильтрирована. Своды свободные. Выделения слизистые.
Обоснование диагноза
На основании жалоб пациентки при поступлении на периодические тянущие боли внизу живота в течении месяца, увеличение температуры тела 38.8С, данных анамнеза заболевания (считает себя больной в течении месяца, когда у пациентки начались тянущие боли внизу живота, поднялась температура); и анамнеза жизни- хронический двусторонний аднексит с 10 лет,8 беременностей,7 абортов, 1 роды - кесарево сечение и результатов объективного обследования-тестообразная консистенция, болезненность придатков при пальпации.
Диагноз основной: Хронический двусторонний аднексит
Сопутствующий: рубец на матке, хронический гастрит, ремиссия.
Лабораторных исследований (общий анализ крови - повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево);
План обследования:
1. Клинический анализ крови;
2. Анализ крови на Rw;
3. Анализ крови на сахар;
4. Анализ влагалищного мазка;
5. Клинический анализ мочи;
6. Биохимический анализ крови;
Клинический анализ крови:
Гемоглобин 117 г/л
Эритроциты 3,85*10 12 /л
Цветной показатель 0,82
СОЭ 20 мм/ч
Тромбоциты 320 *10 9 /л
Лейкоциты 8,8*10 9 /л
Базофилы 0%
Эозинофилы 2%
Палочкоядерные 5%
Сегментоядерные 67%
Лимфоциты 23%
Моноциты 3%
Вывод: Лецкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ
Биохимический анализ крови
Общий белок 67
Мочевина 2.67
Креатинин 0.069
Билирубин 27.3
Вывод: норма
Анализ крови на Rw
Вывод : отрицательный
Анализ крови на сахар:
натощак - 3,7 млмоль/л, после нагрузки - 4,67 млмоль/л
Вывод
Клинический анализ мочи:
количество - 50,0 мл
цвет - соломенно-желтый
прозрачность - прозрачная
удельный вес - 1010
реакция - щелочная
белок - отр
сахар - нет
эпителий плоский - мало. в п/з
слизь - мало
лейкоциты - 10-156 п/з
Вывод : норма
Анализ влагалищного мазка
Флора ск смеш
Лейкоциты 4-8 в п/з
Эпителий 5-12
ЭКГ 19.01.15: Ритм синусовый, 74 у/мин, нормальное положение ЭОС.
Дифференциальный диагноз.
При дифференциации сальпингоофорита от параметрального инфильтрата также могут возникать сложности, но первый отличается от второго более мягкой и подвижной консистенцией.
От аппендицита острый сальпингоофорит отличается отсутствием боли в эпигастральной области, отдающей в правую подвздошную область. При этом исследование яичников и труб при аппендиците безболезненно, придатки не увеличены.
Следует дифференцировать острое течение сальпиногоофорита с разрывом (перекрутом) кисты яичника. «Острый живот», возникновение боли над лобковой частью, иррадирующая в промежность и спину боль, рвота, тошнота - все это признаки разрыва кисты яичника, отсутствующие в случае аднексита.
Зак лючительный клинический диагноз: Хронический двухсторонний аднексит, рубец на матке, хронический гастрит, ремиссия.
Лечение данной больной
Режим Общий
1.Стол № 15
2. Rp: Indometacini 60 mg
D.S. В/м 2 раза в сутки
3.Tab. Wobenzim № 20
Rp: принимать внутрь по 5 таблеток 3 раза в сутки.
4. Rp: Ciprofloxacini 250 mg
D.S. принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки
6. Электрофорез с гидрокортизоном на низ живота
Санаторно-курортное лечение в г. Саки. Соблюдение лечебно-охранительного режима.
20.01.16
Общее состояние больного удовлетворительное. Аппетит хороший. Больная жалуется на неприятные ощущения внизу живота после процедур.Объективно: кожные покровы и видимы слизистые оболочки обычного цвета, чистые.При сравнительной перкуссии в легких звук ясный легочной.При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации деятельность сердца ритмичная, сердца тоны приглушенные, без патологических шумов. АД -- 110/70, пульс -- 68 в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.Мочеиспускание безболезненное. Оправление в норме.Получает лечение согласно листу назначения.
21.01.16
Динамика заболевания стабильная.Общее состояние больного удовлетворительное. Аппетит хороший. Больная жалуется на неприятные ощущения внизу живота после процедур.Объективно: кожные покровы и видимы слизистые оболочки обычного цвета, чистые.При сравнительной перкуссии в легких звук ясный легочной.При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации деятельность сердца ритмичная, сердца тоны приглушенные, без патологических шумов. АД -- 110/70, пульс -- 68 в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.Мочеиспускание безболезненное. Оправление в норме.Получает лечение согласно листу назначения.
22.01.16
Динамика заболевания стабильная.
Общее состояние больного удовлетворительное. Аппетит хороший.
Больная жалуется на неприятные ощущения внизу живота после процедур.
Объективно: кожные покровы и видимы слизистые оболочки обычного цвета, чистые.
При сравнительной перкуссии в легких звук ясный легочной.
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет.
При аускультации деятельность сердца ритмичная, сердца тоны приглушенные, без патологических шумов.
АД -- 110/70, пульс -- 68 в минуту, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.Мочеиспускание безболезненное. Оправление в норме.Получает лечение согласно листу назначения. гинекологический аднексит влагалищный
Прогноз:
Прогноз относительно жизни и трудоспособности благоприятный.
Эпикриз
Больная 1980 г.р. поступила 18.01.16, 16:21 в «МАУЗ Городская клиническая больница № 2», г. Оренбурга с диагнозом: обострение хронического двухстороннего аднексита
Жалобы при поступлении: на тянущие боли в нижних отделах живота, температура 38,8 С.В анамнезе 8 беременностей, 7 аборты, 1 роды- кесарево сечение, хронический аднексит с 10 лет. Ранее жалоб не предъявляла, у гинеколога не наблюдалась 6 месяцев. Обратилась за медицинской помощью в связи с ухудшением состояния. Наследственность не отягощена. Аллергический и гемотрансфузионный анамнез отрицательный.
Акушерско-гинекологический анамнез: Первое менархе в 13 лет, установились в течении 2 месяцев. Характер менструального цикла был: 30 по 4-5 дней, менструации безболезненные, умеренные. Половую жизнь начала с 19 лет вне брака. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. Замужем, метод контрацепции-нет. Последняя менструация 25.12.15. Беременности 8, родов 1, аборты -7, послеродовый период протекал без осложнений. Секреция из молочных желез и половых путей отсутствует.
Данные обследования:
Результаты дополнительных исследований
Клинический анализ крови:
Гемоглобин 117 г/л,Эритроциты 3,85*10 12 /л,Цветной показатель 0,82,СОЭ 20 мм/ч,Тромбоциты 320 *10 9 /л,Лейкоциты 8,8*10 9 /л,Базофилы 0%,Эозинофилы 2%.Вывод: Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение соэ.
Биохимический анализ крови , Общий белок 67, Мочевина 2.67, Креатинин 0.069, Билирубин 27.3, АЛТ 22, АСТ 12, ЩФ 83. Вывод: норма
Анализ крови на Rw 18.01.16 Вывод : отрицательный
Анализ крови на сахар: 19.01.16 натощак - 3,7 млмоль/л, после нагрузки - 4,67 млмоль/л Вывод : содержание сахара в крови соответствует норме
Клинический анализ мочи: 18.01.16количество - 50,0 мл,цвет - соломенно-желтый,прозрачность - прозрачная,удельный вес - 1010,реакция - щелочная,белок - отр,сахар - нет,эпителий плоский - мало. в п/з,слизь - мало,лейкоциты - 10-156 п/з.Вывод : норма
Анализ влагалищного мазка 18.01.16Флора ск смеш,Лейкоциты 4-8 в п/з,Эпителий 5-12
ЭКГ 19.01.16: Ритм синусовый, 89/мин, нормальное положение ЭОС.
На основании наличия постоянных тянущих болей внизу живота, увеличения температуры тела 38.8, наличия в анамнезе хронического аднексита, лабораторных данных исследования(лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение соэ) Д иагноз : обострение хронического двухстороннего аднексита, рубец на маке, хронический гастрит, обострение.
Профилактика осложнений и рецидива заболевания заключается в наблюдении в женской консультации, своевременное направление для дальнейшего лечения, здоровый образ жизни, исключить переохлаждения.
Список использованной литературы
1. Гинекология под ред.. проф. Василевской Л.Н. - М.: Медицина, 1985
2. Машковский М. Д. Лекарственные средства. - М.: ООО «Новая волна», 2001
3. Михайленко О.Т., Степанківська Г.К., Гінекологія - К.: Здоров"я, 1999.
4. Окороков А.Н., Диагностика болезней внутренних органов - М: Медицинская литература, 2002.
5. Султанов В. К. Исследование объективного статуса больного, Санкт-Петербург, 1996
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Общая характеристика и основные синдромы при обострении хронического сальпингоофорита, исследование наследственности больной и акушерско-гинекологический анамнез. Постановка диагноза, необходимые анализы. Назначение лечения при подтверждении заболевания.
история болезни , добавлен 28.12.2009
Общее состояние здоровья пациентки. Акушерско-гинекологический анамнез. Дифференциальный, клинический диагноз и его обоснование. Гинекологический статус. Результаты лабораторных и специальных методов исследований. Проведение диагностической лапароскопии.
история болезни , добавлен 25.02.2009
Анамнез жизни и заболевания больной. Акушерско-гинекологический анамнез, объективный статус. Гинекологический статус, план обследования. Предварительный диагноз: Беременность 15 недель, угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш. Общий план лечения.
история болезни , добавлен 11.11.2013
Акушерско-гинекологический анамнез. Первые срочные самопроизвольные роды при беременности 39 недель. Результаты общих анализов крови и мочи. Аускультация сердечной деятельности плода. Предполагаемый срок беременности и родов. Обоснование диагноза.
история болезни , добавлен 05.11.2013
Анкетные данные пациента. Описание жалоб при поступлении. Изучение анамнеза жизни и настоящего заболевания, лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование предварительного диагноза - пищевой токсикоинфекции. Особенности лечения заболевания.
история болезни , добавлен 28.02.2015
Анамнез заболевания и жизни. Объективный статус и предварительный диагноз на основании жалоб больного и анамнеза. План обследования и диагностика. Результаты лабораторных анализов и установление клинического диагноза. Назначение лечения и его результаты.
история болезни , добавлен 11.03.2009
Анамнез основного заболевания и жизни. Постановка диагноза – ревматоидный артрит на основании жалоб больного на боль и отек коленного сустава, объективного осмотра, данных лабораторных исследований. Анализ лечения на доклиническом этапе и в клинике.
история болезни , добавлен 23.10.2014
Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование внутренних органов больного. Обоснование клинического диагноза - обострение хронического рецидивирующего панкреатита средней степени тяжести, разработка плана лечения.
история болезни , добавлен 20.10.2013
Описание пациентки, история жизни, конституция, место жительства и работы. Акушерско-гинекологический анамнез. Течение беременности до начала курации. Специальное акушерское исследование. Клинический диагноз и его обоснование. Тактика ведения родов.
история болезни , добавлен 02.02.2016
Анамнез жизни беременной: наследственность, перенесенные заболевания, менструальная, половая и детородная функции, перенесенные гинекологические заболевания. Течение беременности; проведение лабораторных исследований крови, мочи, кала. План ведения родов.
1. ЖАЛОБЫ
На постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при физической нагрузке, слабость, недомогание.
2. АНАМНЕЗ
Родилась в Минске в семье 3 по счету ребенком. Росла здоровым, крепким ребенком. В физическом и умственном развитии не уступала сверстникам. В детстве болела редко. Посещала детский сад. Учиться начала с 7 лет. Закончила 10 классов, после чего училась в техникуме. С 18 лет. Работала товароведом. Живет в муниципальном доме со всеми удобствами, условия быта удовлетворительные. Характер питания удовлетворительный, физкультурой и спортом не занимается. Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, курение, злоупотребление алкоголя, употребление наркотиков отрицает.
Непереносимость лекарственных и бытовых химических веществ, пищевую аллергию отрицает. Операция гемотрансфузии не производилась.
Контакт с лихорадящими больными за последний месяц, желтушными больными за последние 35 дней, с лицами, имевшими желудочно-кишечные расстройства за последние 7 дней до начала заболевания отрицает.
Родители живы, здоровы. Туберкулез, злокачественные новообразования, психические заболевания и алкоголизм у родителей отрицает.
В 1981 г. перенесла операцию по поводу аппендицита.
Гинекологический анамнез
Менархе в 14 лет, цикл установился сразу, менструации через 23 дня по 5 дней, безболезненные, обильные. После начала половой жизни, родов, абортов характер цикла не изменился. После родов цикл восстановился через 4 месяца. Последняя менструация была 8 февраля 2004 г. Половую жизнь начала в 17 лет. Замужем с 17 лет. Половой партнер здоров. Предохранялись от беременности, используя презервативы и прерывание полового акта.
Детородная функция:
Беременностей две, беременность в 18 лет, закончилась родами. Родился здоровый ребенок. Течение послеродового периода без особенностей.
Последующая беременность закончилась абортом. Течение послеабортного периода без особенностей.
Перенесенные гинекологические заболевания: состоит на диспансерном учете в течение 5 лет по поводу миомы матки.
3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больной себя считает с 1999 г., когда при профилактическом осмотре было выявлено увеличение матки до 7-8 недель беременности. После чего больная была поставлена на диспансерный учет, который проходила ежегодно, но роста матки не было.
В 2003 году при очередном профосмотре обнаружился рост матки с ее увеличением соответственно 12-13 неделям беременности – беременности нет. Появились жалобы на постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при физической нагрузке, слабость, недомогание. В декабре 2003 года в плане предоперационного обследования было проведено РДВ:
1. из “C” – обрывки эндоцервикса
2. из “U” – эндометрий соответствующий фазе поздней секреции.
Назначено полное клинико-диагностическое обследование в установленном порядке.
Больная направлена в гинекологическое отделение роддома № 1 для планового оперативного лечения.
Показания к операции: миома матки, быстрый рост(за год увеличение на 6 нед.)
4. ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Выражение лица доброжелательное. Сознание ясное. Телосложение правильное, нормостеническое, рост 168 см, вес 82 кг. Температура тела 36,6°С.
Лицо не одутловатое, бледное. Склеры белые, инъецированность отсутствует. Кожа тела чистая, бледная, слегка влажная, тургор умеренный. Рубцы, следы от расчесов, пальмарная эритема, сосудистые звездочки, варикозное расширение вен отсутствуют. Послеоперационный шов внизу живота прикрыт повязкой. Слизистые полости рта, языка розовые, чистые. Подкожная клетчатка развита умеренно, толщина складки на животе составляет 1,5 см.
При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы размером 0,7 см, эластичные, не спаянные с окружающей клетчаткой, безболезненные. Подмышечные, лимфатические узлы размером 1,0 см, эластичные, не спаянные с окружающей клетчаткой, безболезненные при пальпации.
Мышцы при пальпации эластичные, безболезненные.
Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Нарушения развития костного скелета отсутствуют.
Суставы нормальной конфигурации, пассивные и активные движения сохранны в полном объеме, безболезненны.
Нервная система
Сознание ясное. Больная ориентирована в месте и времени. Патология со стороны черепно-мозговых нервов не выявляется: обоняние, вкус, зрение слух, координация движений, речь, чтение, письмо не нарушены
Органы дыхания
Голос звонкий. Смешанный тип дыхания, средней глубины с частотой 20 дыхательных движений в минуту. Дополнительная мускулатура в дыхании не участвует. Грудная клетка нормостеническая, симметрична. Искривление позвоночника отсутствует. Межреберные промежутки шириной 1,0 см, в боковых отделах грудной клетки имеют умеренно косое направление.
При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, голосовое дрожание симметрично, ощущение трения плевры отсутствует, грудная клетка эластична, резистентна.
При сравнительной перкуссии перкуторный звук над симметричными областями легочный. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется на уровне 6 ребра по среднеключичной линии, 8 ребра по средней подмышечной линии, 10 ребра по лопаточной линии, нижняя граница левого легкого определяется на уровне 8 ребра по средней подмышечной линии, 10 ребра по лопаточной линии. Экскурсия нижнего края правого легкого составляет 3,5 см, левого легкого 3,5 см по средней подмышечной линии. Ширина поля Кренига справа =3,5 см, слева = 4,0 см, высота стояния верхушки правого легкого спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка; левого легкого спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
При аускультации над симметричными областями дыхание везикулярное, хрипы, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония симметричная.
Система органов кровообращения
При осмотре область сердца без деформации, правожелудочковый толчок, пульсация брюшной аорты, пульсация крупных сосудов шеи визуально не определяется.
При пальпации области сердца левожелудочковый толчок расположен на 0,5 см внутри от левой среднеключичной линии, положительный, умеренной силы, площадью 2,0 см. Пульс умеренного наполнения и напряжения, с ЧСС 80 ударов в минуту. Частота пульса на правой руке равна частоте пульса на левой руке.
При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на 1,0 см правее края грудины, верхняя граница - на уровне 3 ребра, левая граница - на 0,5 см внутри от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка составляет 5,5 см. Конфигурация сердца не изменена.
При аускультации тоны сердца средней громкости, экстратоны, шумы не определяются, ритм правильный с частотой 68 ударов в минуту. При аускультации крупных сосудов шеи, плечевой и бедренной артерий, сосудов брюшной полости и почек патологические шумы не определяются. Артериальное давление 110/75 мм рт.ст. на правой руке, 120 /80 мм рт.ст. на левой руке.
Система органов пищеварения
При осмотре слизистая рта, языка розовые, чистые. Участки гиперпигментации, гирсутизм, пальмарная эритема, сосудистые звездочки не определяются. Форма ногтей нормальная. Живот округлой формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Акт глотания безболезненный, нарушений глотания твердой и жидкой пищи не отмечается. Стул со слов больной нормальный, оформленный, 1-2 раз в день.
Грыжа белой линии, грыжи другой локализации отсутствуют. Болезненность в области желчного пузыря, поджелудочной железы не определяется. Селезенка пальпаторно не определяется. Свободная жидкость в брюшной полости пальпаторно не определяется.
Верхняя граница печени определяется на уровне 6 ребра по правой окологрудинной линии, на уровне 6 ребра по правой среднеключичной линии, на уровне 7 ребра по правой передней подмышечной линии справа, нижняя - на уровне 10 ребра по правой передней подмышечной линии, на уровне реберной дуги по правой среднеключичной линии, на 3 см ниже края мечевидного отростка. Размер печени по Курлову 9х8х7 см, размер селезенки 4х6 см. При аускультации определяется умеренно выраженная перистальтика.
Система органов мочеотделения
При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Моча со слов больной желто-соломенного цвета, мочеиспускание безболезненной, регулярное, суточный диурез составляет 1200-1500 мл.
При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положение стоя и лежа не определяются. Симптом поколачивания области почек отрицателен.
При перкуссии верхняя граница мочевого пузыря определяется на 1,5 см выше лобкового симфиза.
При аускультации сосудов почек патологические шумы не определяются.
Эндокринная система
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно, без видимые патологических изменений. Оволосение по женскому типу, умеренное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистая входа во влагалище розовая, чистая.
В зеркалах: Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев щелевидный. Выделения из половых путей светлые слизистые.
При влагалищном исследовании: влагалище рожавшей, слизистая подвижна, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев замкнут. Матка в anteflexio, увеличена до 12/13 недель беременности, бугристая ограничена в смещении безболезненная. Придатки не пальпируются, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные.
При ректальном исследовании: стенки кишки эластичные. Просвет кишки обычный. Патологического содержимого в просвете нет. Складки слизистой подвижные. Слизистая обычного цвета. Ранимость слизистой отсутствует. Сфинктер без особенностей.
Диагноз: Миома матки.
5. План обследования
1. общий анализ крови
2. общий анализ мочи
3. кровь на группу и резус-фактор
4. кровь на реакцию Вассермана,
5. флюорография
7. консультация терапевта
8. биохимическое исследование крови (сахар, белок, билирубин, мочевина)
9. куогулограмма
10.УЗИ органов малого таза
11.Мазок на чистоту влагалища
12.Мазок из “C” и “U”
13.Мазок на онкоцитологию
14.Посев на флору и чувствительность к антибиотикам из влагалища
15.Кольпоскопия
6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Миома матки
Беременность
Саркома матки
У больной
1. Возраст
Чаще после 30 лет
Репродуктивный возраст (чаще от 18 до 30 лет)
2. Характер менструации
Меноррагия
Отсутствует
Ациклические кровотечения
Меноррагия
3.болевой синдром
Может быть
Характерен
4. Характер роста
Медленный
Характерный для беременности
Быстрый рост
Медленный
5. Размер матки
Увеличена, бугристая
Равомерное увеличение
Увеличена
Увеличена с бугристой поверхностью
6. Консистенция
Мягковатая
Плотная с участками размягчения
7. Наличие и характер белей
Не характерны
Могут быть
Гнилостного характера, упорные
Может быть
Может быть
Выражена
9. Общее состояние
Может быть слабость, связанная с анемией
Характерно: тошнота, рвота, извращение вкуса
Резкая слабость, похудание вплоть до кахексии
Слабость, недомогание
10. Связь анемии с кровотечением
Не изменено
Не изменено
Ускорено
В пределах нормы
Наличие одного или нескольких узлов
Плодное яйцо с сердцебиением
Узел не однородной структуры
Наличие нескольких узлов
Заключение: данные проведенного дифференциального диагноза свидетельствуют в пользу диагноза Миома матки.
7. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Hb110 г/л120-140 г/л
Эритроциты3,0x10*12/л4 - 5х10*12/л
СОЭ14 мм/ч2 - 15 мм/ч
Лейкоциты5,8х10*9/л4-9х10*9/л
палочкоядерные1%1-6%
сегментоядерные62%47-72%
эозинофилы6%1-5%
лимфоциты28%20-37%
моноциты3%3-11%
базофилы0%0-1%
Заключение: в крови снижена концентрация гемоглобина и снижено число эритроцитов, что свидетельствует об анемии.
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Удельный вес1,008 1,020-1,026
Белок отсутствует
Эпителий0-10-3 п/з
Лейкоциты0-11-2 п/з
Эритроциты единичные
Слизь- отсутствует
Цилиндры- отсутствуют
3. Мазок на чистоту влагалища
Результат анализа: 3 степень чистоты
4.Посев на флору и чувствительность к антибиотикам из влагалища
Заключение: микрофлора не выделена.
5. Биохимический анализ крови.
Общий белок - 70 г/л
Общий биллирубин - 10.3 мкмоль/л
Сахар - 5.2 ммоль/л
Мочевина - 5.1 ммоль/л
Креатинин - 0.08 ммоль/л
Холестерин общий - 5.2 ммоль/л
Отрицательно.
Органы грудной клетки без патологии.
Без особенностей.
10.Определение группы крови и Rh-принадлежности.
Группа крови В(III)
Rh (+), положительн.
11. Мазок из “C” и “U”
Гонококки не обнаружены.
12. Мазок на онкоцитологию
мазок без особенностей
13. Коагулограмма: протромбиновый индекс - 70%
Тромботест - V
Фибриноген - 3.75 г/л
Время образования сгустка - 7"
Фибринолитическая активность - 240 мин
Фибриноген В – отриц.
14. Кольпоскопия.
Шейка покрыта МПЭ, без особенностей.
8. ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Клинический диагноз:
Миома матки
Выставлен на основании:
1. жалоб больной на:
· постоянные боли в нижнем отделе живота,
* слабость, недомогание
2. данных анамнеза:
· состоит на «Д» учете с диагнозом Миома матки в течение 5 лет.
3. данных объективного обследования:
· бледность кожных покровов
4. данных влагалищного исследования:
· матка увеличена до 12-13 недель, бугристая, плотной консистенции, безболезненна при пальпации, ограничена в подвижности.
5. данных лабораторного и инструментального обследования:
4. проведенного дифференциального диагноза с беременностью и саркомой матки.
9. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины возникновения миомы матки до настоящего времени не установлены. До недавнего времени существовало мнение, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения. Однако последними исследованиями установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается не у всех больных, а ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов и функции желтого тела. Определенную роль в возникновении и развитии миомы матки играют нарушения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка. Эти нарушения могут носить либо первичный характер, либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично.
Развитие и рост миомы матки обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Нарушения рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли.
В патогенезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции, а также наследственная предрасположенность.
Можно сделать вывод, что патогенез миомы матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипаталямо - гипофизарной системы, функции яичников, надпочечников, щитовидной железы. Подтверждением вовлечения в процесс гипоталамо- гипофизарной системы служат нарушения функции щитовидной железы, молочных желез, надпочечников. В ранних стадиях развития опухоли гормональные сдвиги не резко выражены, что обусловлено адаптационной способностью организма. Однако по мере развития миомы матки, снижения компенсаторных возможностей на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии опухоли.
У пациентов с миомой матки отмечается снижение активности и резервных механизмов симпатико-адреналовой системы, что отражает компенсаторно-приспособительные возможности организма в условиях опухолевого роста.
Предрасполагающими моментами в развитии опухоли следует считать преданемические состояния и железодефицитную анемию. Подобные гематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условия для роста миомы.
Следовательно, миома матки является полигландулярным заболеванием, при котором в патологический процесс вовлечены многие органы и системы женского организма.
10. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
План лечения
1. Режим постельный
2. Стол № 0 (в течение первых двух суток после операции)
3. Обезболивающая терапия: Sol. Promedoli 2% 1,0 п/к на три дня по одной инъекции.
4. Инфузионная терапия:
Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 400 ml
S.В/в капельно 2 раза в сутки.
Rp.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml
S. В/в капельно 2 раза в сутки
5. антибактериальная терапия
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 2 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S. В/м по 2 мл каждые 8 часов в течение 3 дней.
Антибиотик, оказывающий бактериостатическое действие в отношение многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
6. Десенсибилизирующая терапия:
Rp.: Sol. Suprastini 2% - 1 ml
D.t.d.N. 5 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно
5. антикоагулянты
Sol. Heparini 5000 ED 4раза в сутки п/к
Tab. Acidi Acetylsalicylici 0.5 по ½ табл 3раза в сутки
8. Витамины
Rp.: Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 1 ml
D.t.d.N. 20 in amp.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Rp.: Sol.Tiamini chloridi 5% - 2 ml
D.t.d.N. 20 in amp.
S. По 2 мл в/м 2 раза в день.
Rp.: Sol.Riboxini 2%-10 ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S. По 10 мл в/в 1 раз в день.
9. Профилактика тромбоэмболических осложнений: ранняя активация больной в кровати – повороты, присаживание, вставание; бинтование нижних конечностей эластическими бинтами.
Лапаротомия. Экстерпация матки с предатками. Эндотрахеальный наркоз. Операционное поле обрабатывалось 2-х кратно септоцидом.
Срединным продольным разрезом от лона до пупка послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии: матка увеличена до 12-13 недель беременности, со множеством субсерозных узлов по передней стенке от 6 до 4 см в диаметре. Левый яичник кистозно изменён в размерах 4*5 см., правый яичник не изменён. Наложены зажимы Кохера с обеих сторон на собственные связки яичника, маточные углы туб, круглые связки матки, контрзажимы по рёбрам матки. Ткани между зажимами рассечены, зажимы заменены узловыми парными капроновыми лигатурами. Вскрыта пузырно- маточная складка брюшины, мочевой пузырь отодвинут книзу. Выделены сосудистые пучки маточных артерий и вен, рассечены между 2-мя зажимами Кохера ушиты капроновой лигатурой. Стенка передней части свода влагалища посередине фиксирована зажимами Кохера и вскрыта поперечным разрезом. Шейка матки фиксирована щипцами Дуфена, вывернута к верху, разрез расширен, края влагалищной раны фиксированы дополнительно зажимами Кохера, матка отсечена. Влагалище зашито узловатыми копроновыми швами.
Перитонизация культи влагалища за счёт широкой маточной связки, пузырно-маточной связки, брюшины. Кровопотеря 500 мл, брюшная полость осушена, произведён подсчёт инструментов, салфеток. Брюшная стенка ушита послойно наглухо - на кожу узловые капроновые лигатуры по Донати. Моча выведена катетером, прозрачная – 200мл.
Описание макро препората: удаленное образование представляет собой увеличенную и деформированную тремя миоматозными узлами матку до 12-13 нед. беременности. На разрезе матка без особенностей. Левый яичник кистозно изменен, увеличен в размере(6*5 см.), правый яичник без особенностей.
Орган отправлен на гистологическое исследование.
Экспресс биопсия: лейомиома матки, со вторичными изменениями.
11. ДНЕВНИК
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Пульс 74 уд. в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 140/90 мм. Рт. ст.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Выделений нет.
12. Эпикриз
Больная 36 лет, поступила в гинекологическое отделение роддома №1 11.04.04 года с жалобами на постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при физической нагрузке, слабость, недомогание. Направительный диагноз: Миома матки. Предварительный диагноз: миома матки, поставлен на основании жалоб больной и объективных данных - болевой синдром (постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при нагрузке), данных влагалищного исследования (матка увеличена до 12-13 недель, бугристая, плотной консистенции, безболезненна при пальпации, ограничена в подвижности.). Проведена дифференциальная диагностика с беременностью, саркомой матки. Клинический диагноз: миома матки. Диагноз поставлен на основании жалоб больной, анамнеза заболевания (слабость, недомогание, чувством тошноты), объективных данных - болевой синдром (постоянные тянущие боли в нижнем отделе живота, усиливающиеся при нагрузке), данных влагалищного исследования (матка увеличена до 12-13 недель, бугристая, плотной консистенции, безболезненна при пальпации, ограничена в подвижности); данных клинико- лабораторных и инструментальных исследований.К моменту окончания курации проведено плановое оперативное лечение:12.03.2004 – операция нижняя срединная лапаротомия. Экстерпация матки с придатками
Состояние больной после проведенного лечения заметно улучшилось. Прогноз в отношении жизни благоприятный.
Паспортная часть.
1. Ф.И.О.
Касаткина Елена Сергеевна
2. Возраст
3. Пол
4. Профессия
Краснодарский колледж электронного приборостроения - студентка.
5. Домашний адрес
г. Краснодар Западный округ, ул. Станкостроительная д.24 кв.111.
6. Время поступления в клинику
7. Направившего учреждения
НМФ период половой зрелости
8. Диагноз при поступлении.
НМФ по типу опсоменореи.
9. Диагноз клинический.
Нарушение менструальной функции, период полового созревания по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников.
II . Данные субъективного обследования
Жалобы больного:
На нерегулярные и болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота в течение первых 2-х дней.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С 31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl 2 . С 5.05.99 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня.
Анамнез жизни:
Наследственность не отягощена.
Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.
Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, краснуху часто болела ОРЗ.
Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.
Опреаций не производилось.
Mensis с 11 лет, сразу не установились, нерегулярные, продолжительность 6 – 7 дней, через 20 – 40 дней, болезненны в первые 2 – 3 дня с первой менструации, умеренные. За день до менструации – головная боль. Последняя менструация 5.05.99 – закончились 11.05.99.
В 1993 году по поводу опсоменореи проводилось гомеопатическое лечение, после чего цикл был длительностью 40 дней (в течение года).
Половую жизнь отрицает. Секреторная функция выражена умеренно.
Противозачаточные средства не применялись.
Беременностей не было.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.
Вредных привычек не имеет.
Условия труда и быта хорошие.
III. Данные объективного исследования.
Общий осмотр.
Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 o С. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 159 см, вес 45 кг. Молочные железы мягкие, безболезненные, вокруг сосков единичные тёмные волосы. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Перкуторно - ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Нижние границы лёгких:
Сердечно-сосудистая система.
Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно . Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм.рт.ст.
Пищеварительная система.
Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная. Видимая перистальтика отсутствует.
При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов, опухолей нет.
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.
Стул без особенностей.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет.
Эндокринная система.
Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, развиты умеренно. Оволосение по женскому типу.
Нервная система.
Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.
Гинекологическое исследование.
Наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии. Оволосение по женскому типу. Hymen кольцевидной формы.
Уретра и парауретральные ходы не изменены. Слизистая входа во влагалище розовая. Выделения слизистые.
Per rectum :
матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная.
Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна.
Своды свободные.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больной (на нерегулярные и болезненные менструации), анамнеза заболевания (больнеет с декабря 1998 года, когда за 10 дней до ожидаемой менструации начались бурные выделения крови по поводу чего обратилась к гинекологу. Проведено лечение: гентамицин, глюконат Са, витамины, ФТЛ. С 31.12.98 началась менструация в срок. В феврале и марте менструация прошла нормально, только были болезненными в первые 2 дня, по 6 дней, в марте с 10 – 16.03. 28.03 выделения крови появились вновь, так же сопровождались болями, периодически выделения были тёмно-коричневыми, периодически алыми, продолжались до 16.04. – электрофорез СаСl 2 . С 5.05.99 г принимала пустырник, цинаризин, настойку элеутерококка. Измерила базальную температуру 37,2 – 37,1. 5.05 началась менструация (закончились 11.05). Прошла обычно, так же болезненно в первые 2 дня, результатов гинекологического исследования (наружные половые органы сформированы правильно, с признаками гипоплазии;
Per rectum: матка в ante versio меньше нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Угол между телом и шейкой не выражен. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их при пальпации безболезненна),можно поставить предварительный диагноз:
Нарушение менструальной функции, период полового созревания, по типу альгоопсоменореи. Генитальный инфантилизм. Гипофункция яичников.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
- Общий анализ крови 14.05.99 г.
Эритроциты 4.0 х10 12 /л
Гемоглобин 114.7 г/л
Цветной показатель 0.9
Тромбоциты 245000
Лейкоциты 8,7 х10 9 /л
Базофилы 1%
Эозинофилы 2 %
Нейтрофилы: Миэлоц. ---
Юные ---
Палочкоядерные 3 %
Сегментоядерные 53 %
Из анализа были исключены клинические данные о женщинах с кровотечениями в менопаузе, у которых в результате гинекологического обследования были выявлены те или иные патологические процессы, которые могли бы оказаться причиной этих кровотечений.
При осмотре наружных половых органов, а также с помощью зеркал слизистых и влагалищной части шейки матки и бимануальном исследовании у ряда женщин отсутствовали проявления возрастной инволюции. В основном это относилось к больным, у которых были обнаружены гормонально-активные феминизирующие опухоли яичников (текома, гранулезоклеточная опухоль, андробластома сертолиева типа и др.). Реже и в значительно меньшей степени подобные явления наблюдались при текоматозе яичников. Первым на явления возможной феминизации при текоматозе яичников обратил внимание А. Б. Гиллерсон (1965).
Данные бимануального осмотра: оказалась нормальных размеров у 647 женщин из 1751 (37,0%), меньше нормы - у 439 (25,0%) и увеличенной - у 665 (38,0%). Придатки матки не определялись у 1672 больных (95,49%), были неувеличенными у 3 (0,17%) и увеличены - у 76 (4,34%).
Таким образом, только у одной четверти (25%) женщин с кровотечениями матка оказалась атрофичной, тогда как у 37% женщин она была нормальных размеров и у 38% - увеличенной. Между тем две трети всех обследованных женщин (1154 - 66,74%) находились в поздней менопаузе (продолжительностью более 3 лег.
Из 1221 женщины с кровотечениями фибромиома матки была обнаружена у 87 (7,1%). Уточнить количество фибромиом матки у больных раком тела матки оказалось сложным, так как многие из них подверглись только лучевой терапии, в связи с чем определить причину увеличения размеров матки (за счет основного процесса или же сопутствующей фибромиомы) не представлялось возможным. Частота фибромиом матки у женщин с кровотечениями в менопаузе, по данным литературы, составляет от 2,5 до 15% (П. Н. Лагвинский, 1937; Pagani, 1953; Colacurci, 1957; Benzi, 1960; Rendina и соавт., 1964).
Заслуживает также быть отмеченным, что у ряда женщин с раком консистенция увеличенной в размерах матки была мягковатой, неравномерной плотности (нередко вследствие наличия фиброматозного узла) или иногда эластической (при наличии гемато- или гематомукометры). Среди женщин с кровотечениями в менопаузе, у которых были исключены злокачественные опухоли, в 16 наблюдениях отмечена гематометра. Это заболевание у женщин в менопаузе встречается весьма редко: до сих пор в литературе было описано всего 38 наблюдений (Rappe, Thiery, 1963, и др.). Описано также одно наблюдение изолированного гематоцервикса, причем полость матки была совершенно интактной и не содержала крови (Friebel, 1959). Вместе с тем Rappe и Thiery полагают, что гематометра встречается не столь уж редко.
Паспортные данные
Диагноз при поступлении: доброкачественное новообразование левого яичника
Диагноз клинический: наружный генитальный эндометриоз, распространенная форма, активная фаза. Эндометриома левого яичника больших размеров, эндометриоз брюшины малого таза, кресцово-маточных связок.
Жалобы
На небольшие тянущие боли внизу живота, которые появляются на 9-12 день менструального цикла; кровянистые, мажущие выделения в середине цикла и периодические, светлые выделения слизистого характера.
Anamnesis morbi
Пациентка считает себя больной с мая 2007г, когда при УЗИ брюшной полости было обнаружено объемное образование левого яичника (от 18.05.07г - ретрофлексия матки, ретенционные образования правого яичника, киста левого яичника, 76-52-62мм, больше данных за муцинозную цистаденому). Далее в течение 4 месяцев проводилось наблюдение под контролем УЗИ в динамике, причем отмечалась выраженная тенденция опухоли к росту. Последнее УЗИ от 16.09.07г - УЗИ-признаки цистаденомы левого яичника, 90-68-70мм. В результате было принято решение о плановой госпитализации для проведения эндоскопического обследования и лечения.
Anamnesis vitae
Пациентка росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. В семье второй ребенок. Условия быта и питания хорошие. Закончила 11 классов и имеет высшее образование. Социально-бытовые условия хорошие. Отмечает перенесенные простудные заболевания и острый аднексит в 2004г, по поводу чего принимала жанин. Хронические заболевания: ДЖВП, хронический гастрит, вторичный паренхиматозный панкреатит, ремиссия, среди гинекологических - хронический аднексит. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий и операций не было. Вредных привычек нет. Наследственность: у матери в 45 лет была удалена миома матки, у двух сестер матери есть какие-то заболевания яичников.
Менструальная функция
Менархе с 15 лет, установились сразу. Менструальный цикл 28-30 дней, продолжительность 5 дней, обильные, иногда болезненные. Половую жизнь не ведет (virgo).
Функция соседних органов не изменена.
Status praesens communis
Осмотр: общее состояние больной на момент курации удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. На вопросы отвечает адекватно. Больная полностью ориентируется в пространстве и времени. Телосложение правильное, конституция астеническая. Рост 173см, вес 50кг.
Кожные покровы: чистые, равномерной окраски. Участков гиперпигментаций, расчесов, высыпаний, сосудистых звездочек на коже нет. Признаков аллергии нет. Кожа теплая, тургор в норме. Эластичность выражена умеренно. Температура тела на симметричных участках тела одинаковая. Ногти нормальные, оволосенение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отеков на лице, руках, ногах нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система: степень развитости мышц средняя. Мышечный тонус и сила мышц в норме. Атрофии, гипертрофии мышц нет. При пальпации мышцы безболезненны.
Костно -суставной аппарат: сколиоз грудного отдела позвоночника. При пальпации, поколачивании болезненности в суставах нет, движения в полном объеме. Отечности, гиперемии в области суставов нет.
Щитовидная железа: обе доли щитовидной железы определяются пальпаторно, не увеличены, безболезненны, мягкой, рыхлой консистенции.
Молочные железы: округлой формы, мягкой консистенции, соски правильной формы. Выделений и уплотнений нет.
Органы дыхания:
Статический осмотр : грудная клетка симметричная, нормостеническая. Межреберные промежутки не расширены, над- и подключичные ямки выражены слабо, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, ключицы расположены симметрично.
Динамический осмотр: дыхание ритмичное, смешанного типа, носовое дыхание не затруднено; ЧД=16 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково. Фаза вдоха и выдоха одинаковой продолжительности.
При пальпации грудной клетки болезненности нет. Резистентность грудной клетки в норме, голосовое дрожание проводится одинаково во всех 9 парных точках. Перкуторно выслушивается ясный легочной звук. При аускультации - везикулярное дыхание, хрипов и крепитации нет. Шум трения плевры не выслушивается.
Органы кровообращения:
Область грудной клетки над сердцем не изменена. Верхушечный и сердечный толчок зрительно не определяются. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии. Сила, высота и резистентность в норме. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца и сосудов не выявлено. Перкуссия: границы относительной тупости сердца:
Правая граница в 4 межреберье от правого края грудины
Левая граница на 1,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя граница в 3 межреберье по левому краю грудины
Тоны сердца ритмичные, ясные, чистые. Шумы не выслушиваются. Ритм правильный, ЧСС=72 в минуту. Пульс среднего наполнения, умеренного напряжения, средней величины, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Дефицита пульса нет. Капиллярный и венный пульс отрицательный. Пульсация яремных и сонных артерий сохранена. Артериальное давление на обеих руках 11080 мм.рт.столба. При пальпации вен ног патологической извитости, расширения вен, покраснение кожи не обнаружено.
Органы пищеварения и мочевыделения:
Полость рта, слизистая оболочка ротовой полости розовая, влажная, без патологических изменений. Десны не кровоточат. Гиперемии миндалин и небных дужек нет. Язык розово-красного цвета, влажный, трещин, язв, налета нет. Акт глотания не нарушен.
Живот симметричный, округлой формы, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозный рисунок отсутствует. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Во всех топографических областях живот безболезненный, мягкий. Свободной жидкости в полости живота не определяется. При глубокой пальпации в области левого яичника определяется округлое, плотное образование. Аускультативно шум перистальтики кишечника и трения брюшины не определяется.
Печень не увеличена и имеет размеры по Курлову 9*8*7см. Край острый, поверхность ровная. Почки и селезенка не пальпируются. Отеков и припухлостей в области поясницы нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное. Стул регулярный, оформленный.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Уретра мягкая, безболезненная. Бартолиновые железы не пальпируются. Virgo.
Per rectum : Тело матки в положении anteflexio, не увеличена, подвижна, безболезненна при пальпации. Левые придатки увеличены (9*7*7см), безболезненны, правые - без осложнений. Своды свободные.
План обследования
1. Лабораторные исследования:
Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов, СОЭ и лейкоцитарной формулы
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Кровь на сахар
Кровь на RW
2. Инструментально-функциональные обследования:
УЗИ органов малого таза
Эндоскопическое обследование в объеме - по возможности цистэктомия, резекция левого яичника, если нет, то овариоэктомия.
Результаты исследования
1. Общий анализ крови (от 23.10.07 ):
лейкоциты 6,5*10 в 9/л (4,0-9,0*10 в 9/л)
СОЭ 7 мм/час (4-12 мм/час)
Hb 127г/л (115-145г/л
Лейкоцитарная формула:
эозинофилы 1 (2-4%)
палочкоядерные нейтрофилы 3 (1-6%)
сегментоядерные нейтрофилы 63 (50-65%)
лимфоциты 30 (20-35%)
моноциты 3 (4-9%)
Заключение: норма.
2. Б иохимический анализ крови (от 23.10.07 ):
общий билирубин 16,2 мкмоль/л (8,6-20,5)
сахар 3,9ммоль/л (3,33-6,15)
мочевина 5,0 ммоль/л (2,5-8,3)
калий в сыворотке 4,3 ммоль/л (3,96+0,47)
натрий в сыворотке 142 ммоль/л (136,0+7,6)
общий белок 52,2 (65-85)
фибриноген 3000 г/л (2000-4000 г/л)
Заключение: норма.
3. Общий анализ мочи (от 23.10. 07 ):
Кол-во 200 мл
Цвет с/желтый, прозрачная
Реакция кислая
Эпителиальные клетки плоские единичные
Лейкоциты 2-3 в поле зрения (до 3)
Эритроциты единичные
Цилиндры отриц.
Слизь отриц.
Соли фосфаты в небольшом количестве
Бактерии отриц.
Белок отриц.
Сахар отриц.
Удельный вес 1016 (1010-1020,1026)
Заключение: анализ мочи без патологии.
4. Кровь на RW (от 22.10.07): отр.
5. УЗИ органов малого таза (от 18.05.07):
Ретрофлексия матки, ретенционные образования правого яичника, киста левого яичника 76-52-62мм (больше данных за муцинозную цистаденому).
От 16.09.07: УЗИ признаки цистаденомы левого яичника 90-68-70мм.
6. ЭКГ (от 23.10.07):
Ритм синусовый, ЧСС=72 в минуту, вертикальное положение ЭОС, усиление А-V проводимости.
7. Fg (от 16.05.07): без патологических изменений.
Клинический диагноз
На основании жалоб больной на небольшие тянущие боли внизу живота, которые появляются на 9-12 день менструального цикла и периодические, светлые выделения слизистого характера, а также данных объективного осмотра - при глубокой пальпации в области левого яичника определяется округлое, плотное образование, при осмотре рer rectum - увеличение левого придатка матки до 9*7*7см и при УЗИ - исследовании признаки объемного образования левого яичника, можно предположить наличие доб рокачественного новообразования яичника , а учитывая жалобы на кровянистые, мажущие выделения в середине цикла - эндометриоз а . Этот диагноз подтвердился при проведении эндоскопического обследования.
Таким образом, можно поставить клинический диагноз: эндометриома левого яичника больших размеров . Также при проведении МЛС были выявлены признаки наружного генитального эндометриоза, эндометриоза брюшины малого таза и кресцово-маточных связок.
Заключительный диагноз: наружный генитальный эндометриоз, распространенная форма, активная фаза, эндометриома левого яичника больших размеров, эндометриоз брюшины малого таза, кресцово-маточных связок.
Распространенная форма поставлена вследствие распространенности очагов эндометриоза по брюшине и в малом тазу, а активная фаза с учетом визуализации очагов эндометриоза при проведении МЛС.
Дифференциальный диагноз
В данном случае можно провести со зрелой тератомой, раком яичника и метастатической опухолью Крукенберга.
З релой тератом а , сходства: встречается в репродуктивном периоде, как случайная находка, является доброкачественной опухолью, имеет гладкую поверхность капсулы и клинически может проявляться болевым синдромом внизу живота, общее состояние женщины при этом не страдает. Различия: на разрезе имеет плотную, фиброзную, блестящую капсулу и содержит в виде мешка густую массу, состоящую из сала, волос и, нередко, зубов. При гинекологическом исследовании располагается в основном кпереди от матки, округлой формы, имеет длинную ножку, подвижная, безболезненная, плотной консистенции. В нашем же случае, образование расположено в области левого яичника и имеет тугоэластическую консистенцию. При УЗИ - диагностике зрелая тератома имеет гипоэхогенное строение с солитарным эхогенным включением, с четкими контурами. Непосредственно за эхогенным включением располагается акустическая тень. Внутри опухоли визуализируются множественные небольшие гиперэхогенные включения. В ряде случаев за мелкоштрихованными включениями визуализируется слабый эффект усиления - «хвост кометы». Возможно кистозно-солидное строение с плотным компонентом с высокой эхогенностью, округлой или овальной формы, с ровными контурами. В нашем случае при УЗИ - диагностике таких данных нет.
Рак яичника, сходства - болевой синдром внизу живота, различия - сопровождается чаще всего симптомами интоксикации, похудением, недомоганием, общей слабостью и, как правило, выражен асцит; имеет бугристую поверхность, плотную консистенцию и за маткой пальпируются плотные безболезненные выступающие в прямую кишку образования - «шипы».
Метастатическая опухоль Крукенберга, сходства: растет очень быстро, белесоватого цвета, может сопровождаться болевым синдромом внизу живота и есть поражение ЖКТ. Различия: представляет собой метастаз из первичного очага, который чаще всего располагается в ЖКТ, на разрезе бугристая, нередко волокнистая, обычно плотной консистенции и часто двухсторонняя. Данная больная проходила обследование в гастроэнтерологическом отделении, где было выявлено наличие хронического гастрита, вторичного паренхиматозного панкреатита, в стадии ремиссии и дискинезия желчевыводящих путей. Признаков наличия опухоли не выявлено.
В данном же случае, эндометриома имеет белесоватую капсулу с выраженным сосудистым рисунком, характерно спаяна с задней поверхностью матки, маточными трубами, париетальной брюшиной и сопровождается наличием очагов эндометриоза (наружный генитальный эндометриоз, брюшины малого таза и кресцово-тазовых связок).
Лечение
· Операция МЛС: цистэктомия с резекцией левого яичника, коагуляция очагов эндометриоза
· Цефабол 1,0, в/в интраоперационно,
Sol. Acidi Aminocaproni 100,0
Sol. Kalii Chloridi 1%-200,0 в/в, кап
Sol. Analgini 50%-2,0, в/м 2р*день
Консультация физиотерапевта
Холод на низ живота на 10 6-8 раз в день
Тампоны вагинальные: димексид №1, хлоргекседин №1, анальгин
Феназепам 0,001 1раз в день
Трамазол 50 мг
Амбулаторно:
· Обследование гормонального статуса на 4-6 день менструального цикла (ТТГ, Т3, Т4, ФСГ, ЛГ, пролактин)
· «Жанин» по схеме контрацепции на 6 мес.
· Индинал, Эппигалат по 2 кап 2 раза в день, 2 мес.
· Контроль УЗИ через 6 мес.
· Контроль антиоксидантной терапии: триовит до 2 мес.
· Растительные иммуномодуляторы - алфит-2, 2 мес.*2 раза в год
· Перед планированием беременности решить вопрос о агонисттерапии
Прогноз
Для детородной функции относительно благоприятный т.к. имеется распространенный эндометриоз и высока возможность развития бесплодия
Для менструальной и половой функции также относительно благоприятный, т.к. в 70% случаях развивается альгодисменорея и диспареуния
Для работоспособности благоприятный
Для жизни, хотя и имеет рецидивирующее течение, более благоприятный после лечения гормональными препаратами